L’audience s’ouvre à 13h 40. La parole est aux parties civiles, donc sur la continuité de l’audience du mercredi précédent.
La première plaidoirie est faite par l’avocate du comité départemental des Vosges de la Ligue Contre le Cancer :
Dès le départ, la Ligue a tenu à marquer sa présence aux côtés des victimes. La ligue a été dès le départ dans son rôle, auprès des victimes et de leurs proches. Elle rappelle que la Ligue est une association indépendante, et rappelle les objectifs de l’association, en mettant l’accent sur l’éthique… La ligue poursuit le but de transformer la société dans son regard entre la maladie et le malade, surtout pour une maladie telle que le Cancer. La Ligue attache une grande importance à la famille des malades également. La Ligue complète l’information donnée aux malades par les médecins et les infirmiers.
Pour les patients d’Epinal, il y a eu des lacunes dans les soins et le suivi qui leur était dû. La Ligue espère que la radiothérapie ne va pas être diabolisée, et souhaite que le procès n’engendre pas de peur pour les patients actuellement en cours de traitement, « la radiothérapie actuelle étant globalement bien faite, comme à l’époque des faits sauf à Epinal ». « Les soins, le suivi… ont été complètement bafoués à Epinal ».
Les patients atteints de Cancer ont droit à l’information. « La radiothérapie est un choix, n’est pas une obligation pour la prostate ». Les patients ont été « matraqués » : « pour les soigner, il fallait faire de la radiothérapie ». Cela a été fait sans respect des règles de l’art ni de l’humain, et « c’est cela le plus choquant », car « ils devaient pouvoir l’attendre de la médecine ». « Il n’y a pas eu de soins au sens propre du terme ».
Le drame d’Epinal a mobilisé la Ligue, l’association : 60 bénévoles sont intervenus. Une aide matérielle a été faite par la Ligue à plusieurs reprises envers les victimes et l’association AVSHE.
« La ligue attend que la justice passe, puis il faudra que les blessures passent… » La Ligue restera aux côtés des victimes qui avaient un espoir fondé d’avoir des soins de qualité, plus un regard, une attention… « Comme des êtres humains, pas des numéros ou juste des dossiers ».
La Ligue contre le Cancer se constitue donc partie civile car elle estime avoir subi un préjudice :… « Manque de soins, manque de compassion… »
Maître Welzer, avocat de l’AVSHE prend la suite et débute sa plaidoirie. Il représente 191 victimes plus les ayants droits, soit plus de 260 personnes au total.
Il débute sa plaidoirie par la date du 13 octobre 2006, avec la parution dans l’Est Républicain et autres journaux de l’accident… Une conférence de presse est tenue : « catastrophe : 23 personnes sur-irradiées, pas d’autres, et que des prostates ». L’affaire est portée publique, et les patients l’apprennent par leurs amis, la presse… « L’angoisse monte »…
Puis le nombre de victime augmente. Les médias ont joué un rôle positif, car tout a été rendu public. L’avocat reçoit des dizaines de personnes… il reçoit Mr Stabler… les victimes et leurs proches sont pessimistes : « on n’y arrivera pas… ».
« Mais les victimes sont ici, ou à Epinal en direct, tous les jours, avec leurs souffrances ». L’avocat rend hommage à Mme Lalande de l’IGAS, rend hommage à Mr Stabler : « sans lui, l’affaire ne serait pas sortie ». Il a perdu son emploi, il a tout pris en main, l’association AVSHE, « a fait reconnaître le statut de victimes ».
L’association est reçue par Mme Bachelot. Un comité d’indemnisation est mis en place ainsi qu’un comité de suivi. A la première réunion à Nancy du comité d’indemnisation, les juristes et médecins conseils des assureurs expriment leur compassion, mais disent que « … c’est compliqué… ». Les victimes retournent donc voir Mme Bachelot, et ont mis en place une convention d’indemnisation avec les compagnies d’assurance, un médecin conseil, Jean-Marc Simon… et les dossiers ont été vus. L’ONIAM débloque 5 millions d’Euros. Ces fonds publics ont été ensuite remboursés par les compagnies d’assurance.
L’avocat est émus, l’avoue au tribunal, en se remémorant les décès… et continue en répétant que le statut de victimes a été reconnu.
« Mme Bachelot a envoyé une personne formidable à Epinal », il s’agit de Jean-Marc Simon, « les médecins d’Epinal ayant bafoué le code de déontologie ». Jean-Marc Simon a reçu un par un toutes les personnes qui le souhaitaient, « pourtant il était arrivé en terrain miné ». « Il a écouté les victimes, les a pris en charge ». Il découvre que les 24 victimes du départ ne sont pas les seules (d’autres localisations sont évoquées, comme les seins…), et Jean-Marc Simon fait son travail… « Entre 1987 et 2006 : 5230 personnes sont susceptibles d’avoir été sur-irradiées… on ne saura jamais tout ». « Cela faisait 20 ans que l’on ne soignait pas. Il n’y a eu que 3 mois à Epinal pendant lesquels il n’y a pas eu de sur-irradiation » (il fait là référence aux débats d’une précédente audience et au témoignage des experts à la barre).
« Pourquoi tout ceci ? C’est la réponse qu’ils attendent à Epinal, et ici dans la salle ».
« Comment on en arrive là ? ». On doit être précis, « car ils ont fait n’importe quoi ».
L’Est Républicain publie le 2O septembre 2002 : « Epinal, mieux équipé que Villejuif ». L’avocat parle de « vanité, orgueil démesuré, mensonges… » (Ce sera présent de façon omniprésente dans toute la suite de sa plaidoirie). « Nous recevons des physiciens médicaux de Villejuif qui viennent voir comment ça se passe » cite l’avocat, « ils viennent prendre des cours… ».
« Aubertel, Sztermer, Anah : indissociable trio » (Ce sera également de façon omniprésent lors de la plaidoirie, il répètera de nombreuses fois « trio indissociable »). L’avocat insiste sur ce trio qui fait des dégâts… « Dégâts terribles… ».
L’avocat évoque le passage aux filtres EDW. Il cite les propos des radiothérapeutes « j’étais en congés… », … « je suis contre… »… Il lit certaines pièces référencées dans le dossier pour repositionner les choses : « c’est une volonté du physicien et des médecins ». L’avocat dit : « Il ne pouvait pas en être autrement ». Il rappelle que les manipulateurs sont venus témoigner, « tétanisés », « encore salariés… ». Il fait une allusion comme quoi leur amnésie pourrait être due aux pressions qu’elles subiraient, ou à leurs craintes, puisque toujours en poste. A propos de leur témoignage, il cite : « Entre manipulateurs, on s’entendait bien, on pouvait parler », et met l’accent sur « entre manipulateurs » pour bien montrer la fracture entre eux et le « trio indissociable » qu’il évoque. L’avocat dit que le Dr Sztermer « mettait la pression » et que Joshua Anah répondait « j’aurai fini à noël ».
« Les responsables sont là », dit l’avocat en se retournant vers les prévenus.
Il reconnait le travail exemplaire des 2 juges d’instruction et des magistrats. « Ce dossier n’a pas connu de longueur », dit-il. « Le travail a été remarquable ».
Il revient sur les faits en disant qu’il est vrai que le Dr Aubertel était retissant, et cite « je n’avais pas confiance en Joshua Anah »… puis l’avocat dit : « ils l’ont fait quand même… », « Ils ont accéléré par orgueil, pour faire avant le Centre Alexis Vautrin et Villejuif », « Les radiothérapeutes ne se sont pas une seule seconde demandé si les manipulateurs savaient utiliser les filtres dynamiques »… L’avocat dénonce le bouche à oreille, méthode utilisée pour se former les uns les autres, d’où des informations déformées. Il parle d’« apprentis sorciers », et précise qu’il n’a rien compris des propos de Joshua Anah à la barre. « Mr Anah montre et ne vérifie pas, quant aux radiothérapeutes, rien. Ne doit-on pas vérifier ? » dit-il.
Sur la dosimétrie in vivo, l’avocat dit que Joshua Anah a été « précurseur ». « Le clignotant était rouge, et il a supprimé la ligne de défense ». « Les radiothérapeutes devaient le savoir… ». L’avocat fait référence au rapport de P. Bey et Jean-Claude Rosenwald sur la signature des feuilles d’impression, puis rappelle certains propos tenus : « … à force de lire, on ne sait plus ce qu’on lit » a déclaré Joshua Anah.
Au lieu d’apprendre du Centre Alexis Vautrin, « d’extirper le bon », « ils veulent les dépasser… orgueil… vanité… plus de 20%... ». L’avocat revient sur le langage d’expert tenu durant le procès : « cohorte » fustige-t-il, ce sont des « groupes de victimes, pas une cohorte… ».
« 20%, dégâts considérables, on n’a pas pu entendre certaines personnes » : il fait référence aux personnes décédées, et à celles qui n’ont pu se déplacer à cause de leur état de santé. L’avocat souligne la dignité exemplaire des victimes, cite quelques exemples : les poches que les patients portent, « ici, dans la salle ». Il insiste sur le cas de Mr Levrey qui a énormément souffert, et est mort peu après la fin de l’instruction.
Il revient alors sur les faits (il alterne souvent entre patients, professionnels et les faits, c’est la méthode de la plaidoirie utilisée) : « on fait sans se former, on forme de bouche à oreille… » Répète-t-il. Il précise que cela « rapporte beaucoup à l’hôpital »… « C’est tombé sur Mr Constant » (il était le premier patient), « c’est gravissime d’incompétence et de négligence ».
Il revient sur le passage aux filtres dynaiques : « le trio indissociable la décidé ensemble, on ne forme pas, on joue à ce jeu de massacre du bouche à oreille… pas de suivi, rien, moins que rien ».
Il cite le Pr Gourmelon : « c’est simple comme un coup de fil ». Il illustre là le manque de suivi. Les patients allaient voir leurs généralistes, qui pensaient que c’était la radiothérapie normale : « Ils ne savaient pas ». « S’ils avaient organisé un suivi téléphonique, ils s’en seraient aperçu ». « Orgueil ! On ne peut pas se tromper ». Il cite également le Pr Bigard, venu témoigner qu’il « s’est fait engueuler comme jamais il ne l’avait été ». « Mr Bigard s’est fait insulté ». Il cite également les propos de Me Collard, qui venu dans les Vosges, a dit : « ce n’est pas un délit d’engueuler quelqu’un ». Me Welzer expose que ce n’est cela pas la question, « mais l’aveuglement et l’orgueil » : « ils ne se remettent aucunement en cause ».
Lorsque l’accident est découvert, « que s’est-il passé ? » : « on a essayé de faire payer les lampistes » dit l’avocat. Il cite les déclarations de Mme Cappelli (en mars 2006), ancienne directrice du CH Jean Monnet, et dit « pendant ce temps, les patients continuaient de se faire sur-irradier ». Mme Cappelli aurait dit « l’erreur a été détectée, il s’agit d’une erreur de manipulation ». L’avocat fustige la tentative de rejet sur les MERM : « ça aurait pu marcher, ça en dit long sur la coalition frauduleuse du trio avant que ce dernier ne se décharge de Joshua Anah sur le bord de la route ». Il enfonce le clou en disant qu’après les manipulateurs, les radiothérapeutes ont chargé le physicien… « Et pendant ce temps, les sur-irradiations continuaient ». « Ils mentent car ils savent qu’ils ont fait des fautes caractérisés » dit Me Welzer.
Me Welzer expose que ce n’est pas bien de dire « si le physicien ne voit pas l’erreur, comment un radiothérapeute pourrait-il le voir ? ». Il relie un passage de la déposition de F. Carbillet, remplaçante de Joshua Anah pendant ses congés, en précisant à titre d’information qu’elle a été excusée le jour de son témoignage. Il rappelle qu’elle souhaitait disposer de temps pour examiner le dossier d’un patient (qui présentait des complications) à la demande du Dr Aubertel, mais qu’elle n’a pas eu ce temps, et n’a pas vu. L’avocat dit que ce n’est pas bien de dire « voyez, c’était difficile à voir ».
« On sait qu’on a commis des fautes, on veut camoufler ». « Ils n’ont pas voulu dire la vérité, ce trio indissociable sait qu’il a faut des choses terribles, et on cache ». Il évoque la réunion du « trio » le 15 septembre 2005, Joshua Anah aurait proposé de falsifier les feuilles de calcul. « C’est une méthode qui tient d’une autre délinquance » dit l’avocat. Il dit que Joshua Anah le propose car il pense que les radiothérapeutes vont accepter, et puis il y a une autre réunion avec Mme Cappelli. Après, on ne prévient pas, on ne prend pas de mesure compensatoire, et le « cirque des sur-irradiations continue encore alors que l’alerte aurait pu être donnée en mai 2005 ». « Mensonges, trucage, falsifications… » dénonce l’avocat. Il ajoute « c’est terrible l’orgueil… il y a des choses choquantes et incompréhensibles ».
Sur l’inspection en mai 2006 de l’ASN : « rien depuis 10 ans » a déclaré Mr Aubertel à l’ASN, et Me Welzer précise « Joshua Anah ne dit rien car c’est au Chef de service de le faire ». L’avocat fustige cela, car pour lui c’est intolérable de n’avoir rien dit même si c’était aux radiothérapeutes de le faire. « Ils savent à ce moment-là qu’il y a le problème des matching ».
A l’automne 2006 : presse, IGAS… « on ne parle toujours pas des matching, mais en 2007 ! ».
Des soins contre-indiqués sont pratiqués : « on n’est plus dans l’erreur médicale, on est dans sauver sa peau. Il fallait le dire et soigner !!! » s’exclame l’avocat.
L’avocat s’adresse aux 2 procureurs, et regrette leur décision de renvoi des radiothérapeutes à propos du matching, il regrette le non-lieu pour les faits, en précisant qu’ils ont été juste renvoyés à cause de leur volonté de camoufler. Il évoque les différences de version des prévenus sur les retraits des feuilles de matching des dossiers. L’avocat rappelle que Alain Noël et D. Peiffert ne comprenaient pas, et ont « failli arrêter la radiothérapie partout » (il veut dire arrêter pour tous les traitements). « Ils ont découvert les matching et ont compris ». Il déclare alors : « il y avait des gens incompétents, menteurs et voleurs » dit l’avocat, en expliquant que retirer les feuilles des dossiers, c’est du vol. Il revient en insistant très fortement sur la notion de « trio indissociable ».
L’avocat rappelle le contenu des propos téléphoniques entre Joshua Anah et Alain Noël, l’expression « on est mort » de Joshua Anah et son amnésie à de sujet devant le tribunal. L’avocat dit : « Ils savent bien qu’ils sont responsables » en parlant des radiothérapeutes, « même si les radiothérapeutes ne sont pas poursuivis pour cela ».
Il évoque ensuite les escalades de dose (en fait, l’avocat poursuit méthodologiquement de façon chronologique le contenu des audiences successives). Il parle des prérequis mis en évidence durant l’audience où P. Bey est entendu. L’avocat dit qu’on ne peut pas mettre en avant le manque de moyens pour se défendre, et insiste sur le manque de suivi. Il parle de « négligences, puisqu’ils se sont renseigné après ». Il fustige les arguments mis en avant par les 2 radiothérapeutes pour justifier leurs prescriptions : « ils lisaient les publications internationales mais ne demandaient pas au Centre Alexis Vautrion, à 54 km » (il répète et utilise plusieurs fois cet argument). Il reparle du Pr Bigard qui n’avait jamais vu de telles brûlures : « s’il y avait eu un suivi téléphonique, même des secrétaires s’en seraient aperçu et les proportions auraient été moindre ».
Me Welzer résume : Le passage aux filtres dynamiques « … mensonge… dissimulations… s’il n’y avait pas eu les matching… ».
A propos des autorités de tutelle, l’avocat évoque la seule réunion avec Mme Meynard (ancienne directrice de la DDASS), sans compte rendu, et « après chacun a fait ce qu’il a voulu ». « Mme Cappelli n’a pas informé. Mme Meynard, déjà partie dans sa tête, ne fait pas d’inspection, pas de compte rendu ». Elle écrit à la DHOS (l’avocat précise que le courrier n’a pas été retrouvé) mais pas de d’appel téléphonique. « Pas alarmistes, alors que 4 patients avaient perdu leur rectum » résume l’avocat.
L’avocat se dit « consterné » par la gestion de Mr Sans (ancien directeur de l’ARH) et dit « le chemin de la vérité a été bien long ». L’avocat se dit étonné par les débats des derniers jours d’audience : « ils étaient incapables de faire la différence entre actes publics et actes privés, c’est consternant ». « Les victimes ne savent pas qu’ils ont été traités en privé, 2 jours en public, 2 jours en privé dans la même semaine, et pour la même personne » (il parle de la cotation des matching et des imageries portales). L’avocat précise que la loi stipule pourtant que c’est au patient qu’il revient de choisir d’être pris en charge en privé/public. Il ajoute que le pourcentage de Z en privé était supérieur à la normale, et dit que « cela pose un problème de compétence judiciaire ».
Me Welzer dit qu’ils ont été reçus par le Président de la République. Il répète que l’ensemble des institutions, et la justice, ont fait un travail remarquable.
Sur les témoins qui sont venus à la barre, il parle de Thierry Sarrazin en précisant de façon ironique, « le Président de la SFPM ». Il qualifie son témoignage de « corporatisme », qu’il est « venu dire du bien des physiciens médicaux et de Joshua Anah », revient sur la question qu’il lui avait posé quant à d’éventuelles rencontres avec Joshua Anah, et la réponse de Thierry Sarrazin. Me Welzer dit alors : « lors des congrès et à l’Assemblée Générale de la SFPM, où Joshua Anah a certainement été applaudit ». Il fustige le corporatisme et ajoute, « témoin, c’est pour parler des faits ». Il fustige aussi la solidarité des médecins de la clinique de la ligne bleue, pour les attestations qu’ils ont faites pour Messieurs Aubertel et Sztermer à propos de leur qualité de bons médecins. Il ajoute : « comment voulez-vous que les citoyens aient confiance ? Ce n’est pas bien, heureusement qu’il y a des Mr Bigard et des Jean-Marc Simon ».
Enfin, l’avocat revient sur l’ordonnance de renvoi devant le tribunal correctionnel et le non-lieu pour les 2 radiothérapeutes sur le passage aux filtres EDW. ll dit : « On sait que cela n’a pas été initié par le physicien médical, mais que le Dr Sztermer a poussé ». L’avocat est assez virulent envers le réquisitoire des 2 procureurs. Pour lui, le « trio » est indissociable : « les magistrats instructeurs l’avaient dit ».
Me Welzer conclue en remerciant le tribunal pour le bon déroulement de ce procès, le sérieux dans lequel il s’est déroulé. Compte tenu des charges, des erreurs, des négligences… il ajoute « contre le monde médical, on ne peut rien », et s’adresse au tribunal pour qu’il se prononce en employant les termes : « … plus jamais cela, par vote jugement ».
Me Welzer est très émus, et en oublie presque de remettre ses conclusions au tribunal et procureurs. Il se reprend et le fait en s’excusant.
Un confrère du cabinet de Me Welzer prend la suite :
Il évoque les souffrances des victimes et de leurs proches, demande que ces souffrances soient reconnues par les fautes pénales. Il revient sur le fait qu’il est impossible de différencier le secteur public du privé : « les radiothérapeutes faisaient ce qu’ils voulaient ». Il évoque ainsi la responsabilité civile des radiothérapeutes devant ce tribunal.
Sur le passage aux filtres dynamiques, il emploie les mots « en improvisant, sans préparer… ». Sur les escalades de dose, il reprend quelques points évoqués précédemment par Me Welzer. Il fait de même pour les dissimulations. Il en conclue que c’était « orgueil, non respect de ses obligations professionnelles et déontologiques ». « La responsabilité civile personnelle des radiothérapeutes est engagée, le tribunal est compétent pour le juger ou le reconnaitre ».
Il évoque les craintes des victimes, craintes que leur état de santé ne se dégrade encore, et demande réparation du « préjudice moral d’anxiété ». Il demande aussi réparation du « préjudice économique du aux pertes de fonctions ». Il parle également des projets de vie des victimes, affectés par une diminution de leur espérance de vie. Il emploie le terme « avenir amputé », et demande indemnisation.
L’avocat intervient pour les ayant-droit des personnes décédées, et les cite toutes nominativement. Il dit que leur décès est imputable à la radiothérapie (des expertises civiles sont évoquées…) et demande réparation.
Une dernière avocate, à priori également du cabinet de Me Welzer, évoque le drame de Mr Bazin :
Elle évoque son absence de prise en charge, les dissimulations et les destructions de preuve. Elle précise qu’il est la 24ième victime, c’est « accablant pour le physicien et les 2 radiothérapeutes ».
Elle raconte la découverte du cas par le Dr Aubertel qui en parle à Joshua Anah et au Dr Sztermer en novembre 2006, mais il n’a pas été rajouté sur la liste des patients affectés, et n’a pas été informé car son médecin traitant n’a pu être joint dans l’unique tentative téléphonique des radiothérapeutes.
L’IRSN a constaté des incohérences dans sa feuille de calcul : elle a été modifiée, Joshua Anah serait le seul à avoir pu le faire.
Elle parle de « volonté de dissimulation », évoque les conditions de la découverte de son cas (ceci est décrit dans le rapport d’expertise de l’IRSN), cite le mot « catastrophe » prononcé par le Pr Gourmelon.
Mr Bazin était fort et travailleur (bûcheron, maçon) et cite ses nombreuses activités avant d’arriver « à l’ombre de lui-même ». Elle décrit ses souffrances, parle de traitements lourds, des saignements, de l’impossibilité de dormir, de l’arrêt de toute activité physique, de sa dépression, de sa fatigue omniprésente, de sa peur de l’aggravation… il n’avait plus de goût à faire des activités, ses douleurs étaient omniprésentes, et il ne pouvait presque plus conduire, sauf sur des toutes petites distances.
En février 2008, arrivent les conclusions de l’expert. Selon sa fille, « ce n’est plus le même papa… ». Il marche avec difficulté, s’assoit sur une bouée…
Le 16 juillet 2010, Mr Bazin a de nouveau saigné au petit matin. Son épouse lui dit d’appeler le médecin et retourne se coucher. Mr Bazin est seul, prend sa voiture, et comme il ne sait pas nager, il va se jeter dans l’étang voisin.
Fin d’audience, il est 15h45.