Source : APM

 

PARIS, 17 juillet 2009 (APM) - Sept incidents de radiothérapie de niveau 1 sur une échelle de huit niveaux (de 0 à 7) ont été déclarés à l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) au 2ème trimestre, selon un bilan mis en ligne vendredi par l'ASN.

Le dernier bilan au premier trimestre faisait état de 17 incidents de niveau 1, rappelle-t-on (cf dépêche APM VBME5002).

Les sept incidents déclarés entre le 1er avril et le 30 juin n'ont concerné, pour chacun d'entre eux, qu'un seul patient.

Quatre incidents ont concerné une anomalie du positionnement du patient due à une prise en compte erronée de points de repères ou à une confusion de côté (sur 10 séances).

Deux incidents ont porté sur des erreurs de mise en forme de faisceau (dysfonctionnements lors de la fabrication d'un cache, oubli de caches).

Un incident a été lié à la délivrance d'une dose inappropriée due à une erreur de hauteur de la table sur six séances.

Les mesures correctives ont consisté notamment à formaliser et à préciser les modalités de repérage pour la mise en place du faisceau, de réalisation des caches et de contrôle du positionnement du patient.