La salle est moins remplie que le veille, et il y a aura sans cesse des entrées sorties de public. A Epinal, toujours environ 2/3 de la salle remplie.
Ce jour, le président introduit en signifiant vouloir terminer les auditions des personnes morales, donc du CHJM représenté par Mr Humbert, directeur adjoint de l’époque (arrivé « juste avant la tempête » selon ses propres termes) et Mr Le Goff, actuel directeur.
L’audience du jour :
Le président souhaite savoir si M Humbert a des nuances à apporter par rapport aux auditions de la veille. Mr Humbert répond que chaque service du CHJM, y compris la radiothérapie, travaillait dans son coin, avec sa vision propre. Il a connu 6 établissements avant le CHJM, mais déclare ne jamais avoir vu cela à ce point auparavant. Il qualifie cela « d’une spécificité d’Epinal ». Pourtant, il y avait une CME qui normalement devait être en charge de cette vision commune à l‘échelle de l’établissement.
M Humbert dit que Epinal s’est toujours cru « au-dessus des autres », d’où les aspects de fermeture du CHJM vis-à-vis des autres établissements, et de fermeture des services internes les uns vis-à-vis des autres. M Humbert dit qu’il n’était pas satisfait de ce problème qualifié la veille de « sociologique ».
Le président demande si les choses ont évolué, et comment. M Himbert répond qu’elles ont évolué dans le bon sens, « l’accident a aidé ». Il y a par ailleurs le projet de reconstruction pour 2018 qui devrait achever de remettre à plat l’organisation.
Donc globalement, le président conclue que M Humbert confirme les dires de Mme Capelli la veille, ce que ce dernier confirme.
Sur les marges de manœuvre dont il disposait en tant que directeur, il dit qu’il aurait été difficile de faire autrement, tout du moins dans un premier temps. Il déclare ainsi « qu’on a retenu Mme Capelli pour en faire le bouc émissaire de la radiothérapie ».
Me Weltzer demande s’il avait la liste des patients des autres services du CHJM. « Oui », Mr Humbert les avait. Seule la radiothérapie fonctionnait avec sa propre liste. Il en vient à préciser qu’en 2007, la direction du CHJM est placée sous « administration provisoire » (dans le langage administratif, cela signifie « sous tutelle »).
La fusion en 2012 du CHJM et CH intercommunal est évoquée, avec le changement de nom (CHED). Le président se demande s’il ne s’agit pas d’une opération de « relookage » (il fait un parallèle avec une société de ferry qui a tout repeint après un naufrage pour continuer exactement comme avant) pour masquer le fait que finalement, rien n’aurait changé dans le fond. M Humbert dit que non, le changement de nom est issu de la fusion.
L’avocat du Dr Michel Aubertel (MA) évoque le rôle du DIM pour les questions des données administratives des patients de radiothérapie. M Humbert affirme que cela était impossible car le DIM ne peut pas avoir accès au secret médical. M Humbert, agacé, dit que si un médecin du CH ne veut pas jouer le jeu du DIM, comme en radiothérapie, les dossiers restent en radiothérapie.
Monsieur Humbert laisse (très provisoirement) sa place à la barre à M Le Goff, actuel directeur du CHED, entendu ce jour à titre de témoin. M Humbert, assis dans la salle, n’aura de cesse de porter assistance à M Le Goff pour répondre à de multiples occasions à sa place lorsque ce dernier est en incapacité de fournir une réponse. En effet, ce dernier parait mal à l’aise.
André Le Goff est directeur du CHED depuis 2014. Il tient à commencer par exprimer toute sa compassion envers les victimes. Il précise qu’il connait moins bien l’affaire que M Humbert. Sus l’angle administratif, il s’agit pour lui d’une affaire médiatisée, un peu comme celle du sang contaminé. Il dit que Mme Capelli a fait le nécessaire compte tenu du contexte de l’époque (il évoque l’information aux patients, aux tutuelles…).
Le président demande ce qui est différent aujourd’hui. M Le Goff explique que depuis la loi HPST, il y a eu la création de pôles au sein de l’hôpital, dont le pôle cancérologie, avec des réunions collégiales « donc de la communication », et en plus il y a l’implication de l’ICL (Institut de Cancérologie de Loraine) qui sécurise le service de radiothérapie dans un contexte de démographie médicale difficile, avec une continuité de prise en charge et de suivi des patients à assurer. Il précise également que l’informatisation du service de radiothérapie a évolué.
Le président demande s’il y a accès aux informations administratives depuis 2006. M Le Goff répond que depuis 2008, il y a un SIH. Concernant la communication entre les pôles et la direction, il précise qu’on se parle entre pôles, et entre pôles et direction. Des réunions sont dédiées à cela.
Le président demande quelques précisions sur la situation de la radiophysique au sein du pôle, notamment les effectifs. M Le Goff dit que les effectifs de physiciens médicaux sont suffisants, mais il ne sait toutefois pas donner le nombre d’ETP. M Humbert se déplace donc à la barre pour préciser 1.8 ETP de physicien médical, avec implication des ressources de l’ICL.
Le président demande ensuite quelques précisions à propos de l’assurance qualité. M Le Goff répond de façon hésitante qu’un agent à temps plein est dédié à la qualité, qu’il existe une directrice des soins responsable de la qualité et de la gestion des risques. Il dit qu’il existe beaucoup de procédures, de fiches (comme celle de la déclaration des évènements indésirables).
Le président en vient aux systèmes d’alerte, et demande si le dispositif DHOS-alerte existe toujours. M Le Goff répond que oui, mais sous une autre forme, et qu’il existe la possibilité d’avoir une relation directe avec la DHOS. Il ne sait toutefois pas répondre au président qui demande plus de détails : il ne sait pas dire comment, et est incapable de donner des exemples. Visiblement, il ne connait les modalités de déclaration EI et d’ESR, et encore moins le site « vigie-radiothérapie ».
Un avocat des médecins demande le nombre de lit au CHED. Il y en a plus de 700, donc une augmentation de 500 lits par rapport au CHJM seul. Cela explique la dotation qui va avec. M Le Goff expose le coût du renouvellement d’un accélérateur linaire, avec 4 mois d’interruption de traitement : 1 million d’euros. L’avocat demande donc si la dotation a augmenté. M Le Goff ne sait pas donner de chiffres, et M Humbert vient l’aider : 3 millions d’euros par an sont dédiés aux investissements.
Aujourd’hui, l’ICL a la responsabilité médicale de la radiothérapie, le Dr Didier Pieffert étant le détenteur des autorisations.
L’avocat revient sur les réunions médicales, cite celles qui existaient avant 2005 notamment entre le service de radiothérapie et les praticiens de la clinique de la Ligne Bleue, avec les autres sites de la région, les diverses RCP. Il demande à M Le Goff s’il trouve que c’est mieux maintenant.
M Le Goff se lance dans une explication sur ce qu’est une RCP, son caractère opposable, mais ne répond pas à la question. M Humbert revient encore à la barre pour préciser que c’est obligatoire depuis 2004/2005. M Le Goff sait qu’il y a des contacts entre la radiothérapie du CHED et la clinique de la Ligne Bleue.
L’avocat observe donc que toutes ces réunions existaient bien avant 2004/2005, donc que les pratiques de l’époque étaient en avance sur leur temps par rapport à la législation.
Me Raynaud, avocat du Dr J.F. Sztermer, revient sur l’assurance qualité, et va mettre le directeur, M Le Goff en difficulté, et conduire M Humbert à des réponses surprenantes.
M Humbert dit qu’il y a une direction qualité et gestion des risques, donc une assurance qualité depuis 2007. Me Raynaud demande si cette personne intervient dans les soins de radiothérapie. M Humbert dit qu’au niveau du service de radiothérapie, c’est le cadre de santé qui est responsable de l’assurance qualité (AQ). L’AQ est une obligation de l’ASN. Me Raynaud demande depuis quand cette obligation existe, quelle date ? M Humbert ne sait pas, ni le texte, ni sa date. Il répond qu’il a connu l’ASN à la fermeture du service de radiothérapie du CHJM puis ensuite à sa réouverture. Il ne sait pas, mais dit que « c’est de l’époque de l’ASN ». Me Raynaud, agacé par les interventions récurrentes de M Humbert alors qu’il pose ses questions à M Le Goff, insiste pour obtenir les réponses de M Le Goff. M Himbert semble assez agacé à son tour de ne pas pouvoir répondre. Quoi qu’il en soit, Monsieur Le Goff ne sait pas répondre, ne sait pas citer le texte relatif à l’AQ, ni sa date, il sait juste qu’il y a des obligations relatives à la radiothérapie. Sur les insistances répétées de Me Raynaud, M Le Goff ne dit rien de plus malgré les propos que M Humbert tente de lui souffler à l’oreille. Ainsi, M Le Goff ne dit que des généralités sans éléments concret, sans connaitre les textes, donc sans pouvoir répondre aux questions de Me Raynaud.
Me Raynaud demande si M Le Goff a des exemples d’intervention du responsable de l’AQ en radiothérapie. M Le Goff n’a pas connaissance d’action précise, mais il dit que l’AQ est très présente et au premier plan dans le service de radiothérapie. Me Raynaud demande donc si la direction veille à l’assurance qualité ? M Le Goff dit que tout hôpital qui évolue place l’assurance qualité au cœur des processus. Me Raynaud demande si cette personne en charge de l’assurance qualité dispose des moyens et ressources pour ses missions ? M Le Goff dit que oui, elle a 1 assistant et 1 secrétariat. M Humbert enchaine, et précise que cette personne est très impliquée en radiothérapie, notamment sur la mise en place de la RCMI et la cartographie des risques. Il dit que le protocole de RCMI a été validé par l’ASN. Mr Raynaud se dit satisfait, car ce qu’expose M Humbert correspond à l’article 8 de la décision ASN et de l’arrêté de janvier 2009, « …la direction veille… », mais demande toutefois de nouveau s’il existe une étude des risques encourus par les patients. Pour réponse, M Humbert cite de nouveau la cartographie des risques.
Le président passe aux auditions des prévenus, pour savoir comment chacun se situe vis-à-vis des motifs de prévention dont le président leur fera tour à tour la lecture. MA, JFS et JA auront donc chacun les mêmes questions.
Pour MA : Sur le sentiment de « trahison » exprimés par Mme Capelli la veille, le président demande si son point de vue a pu changer entre la réunion du 15 septembre et celle du 5 octobre 2005. MA répond qu’il n’a pas changé de position entre les 2 dates. Le président estime pourtant que sa position semble être en retrait le 5 octobre. MA dit que le 5, c’était pour lui une réunion de « débroussaillage ». Il préférait attendre que les complications arrivent pour informer utilement les patients. Le président rappelle que Mme Meynard n’a pas eu le même sentiment. MA dit qu’effectivement, il n’a pas eu le sentiment d’imposer son point de vue. Le compte rendu de la réunion lui est parvenu 1 an plus tard selon ses propos. Le président dit donc que « tout le monde attend… vous étiez en attente de quoi précisément ? ». MA dit qu’il attendait une lettre de l’ARH pour donner des éléments complémentaires. Le président lui signifie que pour cela, il aurait fallu « qu’il soit plus alarmiste », et lui demande s’il n’a pas eu une volonté de discression. MA dit que « non », juste une volonté de ne pas alerter inutilement. Le président dit donc que MA attendait une aide, mais sans bouger, sans relancer, un peu comme lorsqu’on appelles les pompiers, qu’ils ne viennent pas, et qu’on laisse la maison brûler plutôt que de les rappeler. MA dit qu’il attendait des actions par sa hiérarchie. Le président réagit tout de suite, vu les échanges des audiences précédentes : « non, vous êtes médecins » (il réfute donc le lien hiérarchique que MA aurait pu avoir avec la direction du CH). MA affirme qu’il a été assez clair/explicite sur le délai des effets secondaires tardifs. Le président, visiblement agacé, se résigne en se disant « ne pas être convaincu, et qu’on ne saura pas la vérité ». Il enchaine donc sur les RCP. MA et JFS disent qu’ils en faisaient bien avant 2001 (début 1990, avec d’autres sites et des confrères du CH). Il a eu ensuite le réseau ONCOLOR en 2003.
Me Weltzer réagit alors sur des propos d’audience précédente, et dit qu’il n’a pas donné d’information pour préserver sa clientèle. MA répond que non, c’était juste pour ne pas alarmer inutilement.
Le procureur expose que selon Mme Pillon, MA n’était pas inquiet. Y avait-il des complications à venir demande-t-il à MA. Il répond qu’on savait qu’on aurait plus de complications que la normale, d’autant plus qu’il y avait également les doses de matching qu’on ignorait. Le procureur cite alors les propos de Mme Pillon, qui a dit que MA « ne mettait pas la pression », « ne dramatisait pas »… MA dt que s’il n’avait pas pris l’accident au sérieux, il n’aurait pas été voir Mme Capelli le 15 septembre 2005, et dit que Mme Pillon a du mal interpréter ses propos. Le procureur va ainsi ensuite poserune série de questions rapides et simples sur les propos de MA au sujet des taux de complication qu’il aurait donné à l’époque, avec pour objectif (qu’il atteindra) de montrer que les chiffres qu’il a donné correspondaient au taux de complication de grade 2 uniquement dans le cadre d’une radiothérapie à dose normale. Le président demande si ces RCP et autres réunions n’étaient pas l’occasion de parler des complications potentielles à venir. MA dit que cela a été abordé, mais tardivement en 2006, sans toutefois être sûr ni pouvoir situer cela dans cette année 2006. MA avoue, face à une évidence et sous la pression des questions du président qu’on aurait pu aborder cela avant.
L’avocat de MA revient sur la période d’aout 2005, sur ce qui a été fait à partir du moment où l’erreur a été connue. MA explique que tous les dossiers ont été ressortis, et qu’il en a retenu 23. L’avocat en vient au 14 septembre où MA va voir me Capelli. MA explique qu’effectivement il va la voir, puis la revoir le 15, qu’ensuite la DASS se manifeste et qu’enfin la date du 5 octobre est fixée. A propos de ses congés d’octobre, à la demande du président, MA affirme qu’il était toujours disponible. L’avocat demande confirmation que lors de la réunion du 5 octobre, MA était grave mais posé, et qu’il a exposé posément le problème. MA répond « oui ». L’avocat rebondit pour dire que sa nature n’est pas une nature extravertie. MA dit que « oui ». Sur l’information donnée aux patients, Mme Capelli lui renvoie les patients qu’elle reçoit pour qu’il leur donne les explications médicales, MA dit qu’il le fait, mais il n’a pas présenté d’excuses au nom du service qu’il dirigeait. Il dit que ses explications ont été complètes, peut-être trop d’ailleurs, et il n’est donc pas certain que ses explications aient été comprises. En cas de consultation avec un patient concerné mais sans complication avérée, MA dit redonner un rendez-vous à 2 mois, et leur précise de prévenir si des complications apparaissent. Le président met fin aux questions de l’avocat de MA qui insiste trop sur les aspects de consultations médicales et de relations avec les spécialistes d’organes, car c’est hors sujet puisqu’on est ici sur les détails de la réunion du 5 octobre et qu’il faut y rester.
Me Weltzer demande si à la RCP postérieur à la réunion du 5 octobre il ne dit rien. Ma Dit que non. Me Weltzer évoque le patient, coiffeur resté en activité, qui a été entendu à la barre et a dit à la cours que MA lui aurait dit en consultation « tout allait bien ». MA dit que « non », il n’est pas d’accord. Me Weltzer demande si MA fait des démarches (téléphoniques, autres…) auprès de ses correspondants. Il répond qu’il leur adresse les patients.
Le président reprend la parole, et va demander à MA comment il se situe vis-à-vis de chaque motuf de prévention. Il en fait la lecture exacte.
Sur la question de ne pas s’être assuré de la sécurité du protocole de la radiothérapie conformationnelle de la prostate, MA ne répond pas vraiment dans un premier temps. Il parait abasourdit, comme s’il ne comprenait pas ce que le président lui demande. Il finit pas dire que « non, pas assez ».
Sur les questions des doses prescrites supérieures à celle des bonnes pratiques de l’époque (donc plus de 70Gy), MA dit que seulement 2 de ses patients ont eu une prescription à plus de 74 Gy (77 et 78 Gy respectivement). MA ne sait pas se situer sur ce motif de prévention, et ne souhaite pas répondre. Il semble ne pas réellement comprendre la question du président, simple, qui lui demande juste de se situer, de reconnaitre ou pas, d’émettre une opinion. Même en expliquant et en reformulant, le président n’obtient pas de réponse.
Sur la question des matching, les prescriptions supérieures aux bonnes pratiques sont des facteurs aggravant. MA dit que ces prescriptions étaient normales, c’est la physicien qui n’a pas tenu compte des doses des images.
Sur la question des secours à apporter aux patients, MA se situe : Il évoque que pour lui, il n’y avait pas de risque imminent. Sur les biopsies réalisées en terrain irradié, il expose que le gastroentérologue aurait dû lui demander avant de pratiquer ces actes.
A propos des déclarations aux inspecteurs de l’ASN, et aux experts de l’IRSN, selon MA, c’est JA qui avait dit qu’il s’en chargerait. Ma dit qu’il n’a pas soustrait les feuilles des IP, ni donné d’instruction en ce sens.
C’est la fin de l’audition de MA. JFS vient à la barre pour répondre aux mêmes questions. JFS conteste, il dit qu’il y a eu des erreurs, il dit que le protocole de radiothérapie conformationnelle de la prostate n’a pas été modifié.
Sur les doses prescrites, pour JFS ses prescriptions à 78 Gy ne sont pas des fautes.
A propos des images des matching, les doses prescrites (supérieures à celle des bonnes pratiques de l’époque) constituant un facteur aggravant, JFS conteste. Il pense que ce sont les doses des images de matching qui ont engendré des complications, pas la dose qu’il a prescrit.
Sur l’omission de porter secours, JFS dit qu’il a informé ses patients et ses correspondants (par téléphone).
Sur les soins et examens prescrits aux patients en territoire irradié : il dit qu’une prescription d’IRM n’aurait rien changé. Il dit avoir donné les soins (mousse de corticoïde…). Il dit qu’un seul de ses patients a eu une biopsie en territoire irradié, et renvoie la responsabilité sur le gastroentérologue.
Sur l’inspection ASN, JFS dit qu’il ne savait pas que l’ASN avait posé la question d’un accident.
Pour les renseignements aux experts de l’IRSN et à l’IGAS, JFS dit que si JA n’avait pas répondu, il avait l’intention de le faire, mais a été suspendu avant de pouvoir le faire.
Sur le cas des fichiers de Mr Bazin, JFS nie avoir demandé de soustraire des éléments du dossier.
C’est la fin de l’audition de JFS, c’est au tour de JA, qui vient à la barre pour répondre aux mêmes questions du président pour savoir comment il se situe vis-à-vis de chaque motif de prévention dont il fait la lecture.
JA conteste avoir modifié le protocole de radiothérapie conformationnelle de la prostate (passer des filtres physique au EDW n’est pas une modification de protocole), conteste les défauts de formation des MERM puisque ces derniers avaient déclaré avoir compris, donc il n’a pas vérifié, et cela d’autant plus que c’était au cadre de santé du service de s’en assurer.
Sur les lignes de défense, JA dit que ce n’est pas une suppression, mais que ces méthodes n’étaient juste pas applicables aux EDW.
Sur la prise en compte des doses dues aux images de matching, JA explique qu’il avait initialement évalué ces doses à 2 Gy, d’où le mot de « négligeable ». Il dit qu’il avait prévenu les radiothérapeutes de ne pas le faire tous les jours mais seulement de J1 à J puis de façon hebdomadaire. JA évoque aussi le changement de mode d’acquisition de ces images, à son insu. Il dit que les IP et le matching sont utilisés par les MERM et les médecins, ces actes ne lui étaient pas rapportés.
Sur le fait de ne pas porter secours et du signalement à l’ASN, JA explique que la question a été posée à MA en tant que chef de service, il n’a pas osé le contredire. JA dit qu’il l’aurait exposé aux inspecteurs si la question lui avait été posée directement.
Vis-à-vis des experts de l’IRSN, JA dit qu’il s’agissait de la volonté de JFS de ne pas leur signaler les IP. JA expose que par ailleurs il n’a pas le statut pour faire des déclarations. Sur le cas de l’omission de signaler le cas de Mr Gilbert Bazin, JA dit qu’il n’est pas médecin, c’était à MA de le faire.
Sur les altérations des fichiers de Mr Bazin, JA nie avoir altéré ces fichiers, mais en revanche il a recalculé la dose qu’il a reçue et évalué la différence entre la dose prescrite et la dose délivrée.
Sur la soustraction frauduleuse des feuilles de matching, JA dit qu’il a reclassé ces feuilles sur directive de MA. Les physiciens du CAV auraient pu voir ces IP sur les fiches de traitement.
Enfin, sur la validation des dossiers par le physicien, trop tardive et sans détecter les erreurs, JA admet qu’il n’a pas fait assez attention lors de la vérification des dossiers.
C’est l’heure de la pause de 20 minutes.
Après la pause, divers témoins cités par la défense des radiothérapeutes viendront témoigner des relations de travail qu’ils ont eu avec ceux. Ce sont d’anciens médecins, chirurgiens, à présent à la retraite. Ils viennent exprimer toute leur estime professionnelle et le sérieux des radiothérapeutes du CHJM.