L’audience démarre à 13h30. Les prévenus sont tous là, les parties civiles sont peu nombreuses, uniquement les responsables de l’association des sur-irradiés. 3 journalistes sont présents dans la mezzanine qui leur est réservée. Une dizaine de personnes assistent aux audiences dans la partie publique. En revanche la salle du tribunal d’Epinal est bien remplie comme on peut le voir sur les écrans vidéo.
La séance commence par la fin de l’audition de Joshua Anah (JA), audition écourtée le vendredi 21 novembre suite au malaise de JA ayant entrainé son transport médicalisé. Le président demande tout de suite s’il se sent mieux. JA acquiesce et mentionne un malaise vagal. Le ministère public n’a pas de question supplémentaire par rapport à vendredi. Les parties civiles n’en n’ont pas. Les avocats de la défense peuvent donc poser les leurs.
En premier l’avocat de JA questionne son client sur sa langue maternelle et s’il avait le sentiment d’être mal compris par les membres de l’équipe. JA reprécise ses origines nigériannes, sa langue maternelle première est un dialecte local et la langue officielle l’anglais. Il ne parlait pas français à son arrivée en France et à pris des cours de français à l’université. Pour lui, pas de problème de compréhension avec les manipulateurs surtout pour les discussions techniques, les termes français et anglais étant proches.
A propos du passage aux coins dynamiques. La méthodologie a-t-elle été expliquée aux manips ? oui, d’ailleurs les manips n’avaient pas de questions particulières indiquant pour lui une bonne compréhension. A la question de l’avocat, JA explique le confort de passage du coin physique au coin dynamique par l’absence de manipulation d’un objet lourd d’où un temps de séance raccourci. JA évoque également l’avantage du temps d’irradiation plus faible limitant le rayonnement d’activation de la machine. Selon lui, il était un des premiers à évoquer ce phénomène, idée qui s’est ensuite répandue.
L’avocat de JA lui demande quelle attitude a-t-il eu vis-à-vis des patients. JA explique qu’il a spontanément proposé de participer aux entretiens des médecins avec eux pour leur expliquer. Les Dr JF Stermer (JFS) et Michel Aubertel (MA) contestent cette version. JA demande alors pourquoi il s’est retrouvé chez le premier patient concerné avec le JFS ? Réponse JFS : c’est JA qui l’a proposé et demande la confirmation à Mme Capelli (ancienne directrice du CHJM). Celle-ci ne se souvient plus précisément mais affirme que ce serait tout à fait possible dans l’état d’esprit de JA. JA poursuit en indiquant avoir également proposé de l’aide à la femme du patient pour les tâches que son mari ne pouvait plus assurer (jardinage, transport). JFS indique qu’il est allé seul à la première visite du patient mais que JA était présent à la seconde. A la question si JA prend sa part de responsabilité dans le drame qui s’est déroulé, il répond par l’affirmative et aurait agit autrement s’il l’avait su.
« Etait-ce évitable si vous disposiez d’un R&V ? » JA indique que « oui, évidemment. Un système connecté au TPS aurait fait le bon transfert vers la machine, quel que soit le coin utilisé. La saisie manuelle aurait été évitée. » Le logiciel a été plusieurs fois réclamé mais sans succès car trop cher.
« Etait-ce évitable avec un second physicien ? » JA : « probablement oui, un second contrôle, un regard croisé permet de limiter les risques. C’est maintenant une obligation. »
JA demande ensuite pardon aux victimes, dit comprendre leur douleur et qu’ils réclament que justice soit faite et adresse ses condoléances à leurs familles.
L’audition se poursuit par les questions du conseil du Dr Aubertel qui commence par demander à JA d’expliquer le déroulement des étapes entre la consultation du médecin et la première séance. JA explique les étapes successives de : secrétariat, simulation, délinéation des structures d’intérêt, définition de la balistique par le dosimétriste et le médecin, le calcul de la distribution de dose et du principe de dépôt de la dose, le transfert vers la machine de traitement et la validation. JA indique un délai de 1 à 2 semaines pour ces étapes.
L’avocat demande si, le 17 mai 2004 jour de retour de vacances de MA, le dossier du premier patient pouvait être prêt, JA répond que tout avait été préparé avant. JFS avait donné son accord, une telle modification est nécessairement faite avec l’accord du médecin.
Concernant la mesure de dosimétrie in vivo (DIV), les experts ont dit qu’il n’y avait pas de soucis de mesure par la diode. Qu’en pense JA ? JA conteste cette version et justifie sa réponse par le mouvement des mâchoires dans le cas de champs asymétriques rendant la mesure fausse. Il a vu les écarts sans pouvoir les expliquer et à donc décider d’abandonner la DIV jusqu’à résolution du problème. Il justifie également qu’il a considéré les coins dynamiques comme l’IMRT qui est réalisée sans DIV.
L’avocat demande alors s’il considère qu’il était prêt le 17 mai 2005 à traiter le patient si la DIV n’était pas applicable. JA répond qu’à l’époque la DIV n’était pas obligatoire et très peu répandue en France, et qu’il n’était donc pas choquant de ne pas en faire.
« Pourquoi ne pas être resté en coins statiques en attendant ? ». JA répond que les médecins (qui faisaient la dosimétrie) pouvaient très bien choisir de rester en coins statiques et qu’ils ne l’ont pas fait.
A propos des matching quotidiens, où il a déclaré que les doses étaient insignifiantes. A-t-il discuté avec d’autres collègues physiciens ? JA répond que oui lors notamment d’EPU et que, effectivement, beaucoup se posait la question et qu’il n’y avait pas d’avis tranchés. Le président du tribunal dit alors que les conclusions étaient plutôt de ne pas faire de matching quotidien. JA confirme.
L’audition de JA se termine sur ces derniers points abordés.
Le premier témoin de l’audience est Jean-Luc Bourgeois, ingénieur technique chez Varian. Le président est gêné par sa convocation parce que, à l’évidence, son témoignage n’apportera pas beaucoup d’éléments aux débats car il n’intervenait pas sur les logiciels ou la formation. Il ne sait pas quelles étaient les formations proposées à l’époque par Varian pour un nouvel équipement. En l’occurrence, dans ce cas, il ne s’agissait pas d’un nouveau équipement ou logiciel mais l’utilisation d’une nouvelle fonctionnalité déjà présente sur le système.
La séance se poursuit par l’audition successive de cinq manipulateurs du service. Tous déclarent des difficultés relationnelles avec les médecins, principalement le Dr Sztermer. Le contact était plus facile avec Dr Aubertel, le physicien et les autres manipulateurs. Ils expliquent la situation d’isolement du service du reste de l’hôpital, l’absence des médecins pendant la pause déjeuner (un interne pouvait être parfois présent). L’attitude des médecins était significative lorsque les manipulateurs interpellaient les médecins à propos de patients présentant des problèmes en cours de traitement. Les médecins ne voyaient pas les patients et les adressaient directement aux médecins de ville ou d’autres spécialités. Des réunions quotidiennes matinales de validation des dossiers étaient réalisées mais sans grandes possibilités pour les manipulateurs d’interpeller les médecins. Les manipulateurs évoquent à plusieurs reprises le sentiment de vouloir faire mieux que le voisin, le Centre Alexis Vautrin.
Concernant le passage au coin dynamique, les manipulateurs exposent les avantages énoncés précédemment sur le confort d’utilisation. La formation a été faite soit par le physicien soit par un collègue mais sans documentation écrite. Tout restait oral ou avec des prises de notes personnelles. Ils n’ont pas questionné le physicien pour l’arrêt de la DIV puisqu’il leur a dit que c’était temporaire le temps de recalibrer les diodes. Pour ce type de traitement, le double calcul (« petit calcul ») n’était pas fait ce qui a surpris également les manipulateurs. JA a expliqué que ce n’était pas possible pour ce type de faisceaux. Les manipulateurs concèdent que le Dr Aubertel était plus réservé que le Dr Sztermer qui était plus prompt à aller vers les nouvelles techniques. Les avocats des médecins affirment que leurs clients ne savaient pas que la DIV n’était pas faite pour ce type de traitement.
En juillet 2005, lorsque les premiers éléments de sur-irradiations sont apparus, le Dr Aubertel a fait expertiser le dossier par la phyicienne remplaçante, J Anah étant en congés. Elle n’a rien trouvé d’anormal, c’est à son retour, que JA a trouvé l’erreur.
Lors du changement de TPS (passage de Cadplan à Eclipse) en 2004, des dosimétries comparatives ont été réalisées pour d’anciens patients sur le nouveau TPS et ont montré des différences significatives. JA a dit qu’il allait vérifier. Aux enquêteurs, le témoin affirme que cela aurait peut être pu permettre de mettre en évidence l’erreur.
A propos des matchings quotidiens, est-ce les manips s’étaient émus de cette fréquence élevée et des doses apportées ? Ils en avaient parlé entre eux, et avaient sûrement demandé des explications aux médecins et au physicien. La réponse avait été que les doses étaient insignifiantes mais sans pouvoir en parler ouvertement du fait des difficultés pour discuter avec les médecins. Une manipulatrice évoque ses interrogations car sur une des machines le temps d’irradiation était retranchées du temps de traitement (car fait sur films radiographiques à partir des faisceaux de traitement) mais pas sur la machine avec imagerie portale. Cette manipulatrice a réellement découvert l’ampleur du problème lorsque, après la découverte de l’accident, les doses ont été recalculées en dosimétrie. Un autre manipulateur évoque l’arrêt du matching quotidien après qu’un interne du Centre Alexis Vautrin se soit inquiété des doses apportées et que les calculs aient été faits. Les radiothérapeutes ont été choqués par les doses cumulées.
A propos du retrait des dossiers de feuilles retraçant les matchings réalisés, qui l’a fait et comment ? Certains manipulateurs l’ont appris par les secrétaires. Cela s’est produit pendant la visite des experts (A Noel, P Maigon et T Sarrazin). Les secrétaires ont identifiées JA comme l’auteur du retrait. Les manipulateurs sont allés vérifier dans les dossiers concernés et les feuilles n’étaient effectivement plus là mais dans le bureau de JA. Une manipulatrice en a parlé à JA. Il n’a pas répondu et s’est mis à pleurer. MA n’a pas répondu non plus à la question de savoir si JA avait fait cela seul et de sa propre initiative. MA a parlé d’un contexte très lourd, inimaginable pour eux. Le président demande alors si le retrait de ces fiches pouvait masquer les images quotidiennes réalisées ? Non car les séances avec images étaient notées également sur la fiche technique de traitement mais c’était mois précis car il n’y avait pas le nombre d’images réellement réalisées. Il est précisé que les experts ont découvert ces fiches en regardant les dossiers de patients hors cohortes et se sont étonnés de leur absence dans les dossiers concernés.
Concernant le cas d’un dossier informatique de patient falsifié, une manipulatrice déclare que les médecins ne pouvaient pas faire cette modification. Le président demande si c’était donc le physicien. Elle répond que oui probablement.
L’avocat des parties civiles demande à une des manipulatrices qui a travaillé au Centre Alexis Vautrin de Nancy avant d’aller au CHJM, si les méthodes étaient identiques ? La réponse du témoin est négative, elle pouvait aller voir un médecin pour lui parler d’un problème sur un patient, le médecin voyait le patient en consultation si besoin. Au CHJM, on lui répondait : « on n’est pas là pour faire de la psychologie, on n’est pas au CAV ici. » Selon cette même personne, la volonté du coin dynamique était médicale, principalement venant du Dr Sztermer qui aimait être précurseur. L’avocat des parties civiles fait remarquer « sans se donner les moyens… »
A propos des relations avec les médecins, lorsque le Dr Aubertel est passé chef de service, à la suite du Dr Sztermer, les témoins disent qu’en réalité le Dr Sztermer conservait une attitude de chef de service, il maintenait une autorité sur le service. Les manipulateurs ont déclarés que les relations avec le physicien étaient bien meilleure, le contact était plus facile qu’avec les médecins.
Le ministère public interroge une manipulatrice manipulatrice qui a déclaré lors de sa déposition devant l’officier de police judiciaire que « le physicien était reconnu par les autres physiciens et que le monde des physiciens était petit et qu’ils se soutenaient entre eux. » Une déposition d’autre témoin évoque JA comme « le meilleur des physiciens de France » entendu lors d’une formation à Marseille ou à Lyon.
Après la pause, la séance se poursuit par l’audition du Pr Bigard, gastro-entérologue au CHU de Nancy. Celui-ci a vu en traitement un patient adressé par un gastro-entérologue des Vosges pour traiter une rectite radique par application de plasma d’argon. Il ne connaissait pas les radiothérapeutes d’Epinal à l’époque. Le spécialiste explique les conséquences de l’irradiation sur la paroi rectale : apparition de télangiectasies (développement de petits vaisseaux). Ces conséquences sont fréquentes et pas anormales. L’apparition de symptôme post-radiothérapie peut être due soit à une progression de la maladie (confirmée par une augmentation du PSA) soit à un syndrome de rectite radique. Le patient adressé présentait des complications importantes allant jusqu’à la sténose rectale qui a nécessité une intervention et la pose d’une dérivation. La récidive a été éliminée après un dosage de PSA normal, il a donc été conclu naturellement à une complication de la radiothérapie mais sans connaissance de sur-irradiation. Les traitements normalement administrés ont été inefficace devant l’atteinte importante de la paroi rectale (jusque sur la face postérieure).
Peu après avoir vu le patient, le Pr Bigard a reçu un appel, probablement du Dr Aubertel (ne sait pas), très virulent lui indiquant qu’il ne connaissait rien à la radiothérapie pour conclure à une rectite radique. Il cite son correspondant : « ici on fait de la radiothérapie de haut niveau. On fait mieux que les américains. » Le Dr Aubertel l’a ensuite rappelé pour s’excuser de son attitude en 2007, après la découverte de l’accident. Fin 2005, le Dr Sztermer l’a également appelé pour lui dire qu’il ne s’agissait pas de son patient. C’est sa secrétaire qui a fait le lien avec le nombre important de patients des Vosges qui étaient adressés dans le service pour des complications liées à la radiothérapie (patients adressés aux huit praticiens du service) et le Pr Bigard a trouvé anormal le taux important comparés aux patients vus habituellement et traités par radiothérapie sur Nancy. Il explique alors que les patients vus pouvaient être classés en deux catégories : complications graves (liées ultérieurement aux patients de la cohorte n°1) et les complications sévères plutôt liés à la cohorte 2. Les complications inhabituelles ont probablement conduit des prises en charges inadaptées au début, la cause étant inconnue.
L’avocat des parties civiles demande au spécialiste s’il a douté de son jugement après le coup de fil du prévenu. La réponse est négative car vu les symptômes il n’y avait que deux possibilités, la récidive a été écartée rapidement. L’avocat général, toujours à propos de ce coup de fil : « le déroulement de cet appel très virulent est rare dans le cas de relation d’une relation confraternelle ». Le Pr Bigard affirme que c’était la première et seule fois qu’il s’est fait « eugueluer » (sic) de la sorte ».
A propos du traitement des complications sévères, les traitements possibles (palsma d’argon puis formol si echec du premier traitement) était inefficace et souvent impossible devant l’étendue des lésions. Les autres traitements proposés aux patients n’étaient pas systématiques car soit peu efficace (caisson hyperbare) soit expérimental (greffe de cellules souches). L’avocat de JA demande si les moyens disponibles étaient limités. Réponse : « non, aucune restriction au soin n’a été apportée d’un point de vue financier ».
L’avocat de MA demande à repréciser les dates des appels téléphoniques pour essayer de montrer qu’elles montrent qu’elles ont eu lieu avant la découverte de l’accident. Il s’étonne également que le Pr Bigard n’a jamais pris contact avec les médecins d’Epinal. Celui-ci répond qu’il a envoyé les comptes rendus aux médecins qui lui ont envoyés les patients uniquement (urologues ou gastroentérologues d’Epinal) et que le diagnostic de rectite radique était déjà établi par d’autres spécialistes. Il était chargé de soigner les conséquences.
En fin d’audition, MA confirme les appels et rappelle qu’il a entrepris les vérifications des dossiers qu’au moment où les courriers présentant les complications lui sont parvenus (été 2005).
Le dernier témoin appelé à la barre ce jour est Mme Elisabeth Perrin, cadre de santé du service de radiothérapie d’Epinal. Elle déclare qu’avant l’accident elle occupait sa fonction à temps partiel et était manipulateur le reste du temps. Son travail en tant que cadre était limité aux tâches administratives exclusivement (planning des manipulateurs, gestion des stocks etc.). Elle ne pouvait intervenir sur l’organisation et le fonctionnement du service. Cette limitation était imposée par le Dr Sztermer et confirme qu’après le changement de chefferie de service, c’était toujours le Dr Sztermer qui dirigeait le service.
A propos de la mise en service des coins dynamiques, elle dit douter des capacités du physicien à mener la totalité des contrôles car ne savait pas bien utiliser le TPS et ne connaissait pas les mesures effectuées car après les traitements (et le départ des manipulateurs). JA prend la parole et ne comprend pas comment il aurait pu former les manipulateurs sur le TPS sans savoir l’utiliser.
L’avocat de JA interroge le témoin sur sa connaissance de la circulaire DGOS de 2002 sur les recommandations d’effectifs notamment en physicien et en dosimétriste. Il cherche à démontrer que le fonctionnement sur des rotations courtes et rapides des manipulateurs en dosimétrie à favoriser l’apparition des erreurs, ce qui a été confirmé par le rapport des auditeurs A Noel, Ph Maingon et T Sarrazin dans leur rapport. Le témoin déclare que la polyvalence des manipulateurs est importante pour elle afin de garder un lien avec le patient.
En tant que cadre des manipulateurs, le témoin avait-il une responsabilité sur leur formation ? Elle affirme avoir suivi le modèle de Nancy. Que ses attributions se limitaient à assurer le maintien des compétences, pas de prendre part aux formations. Mais elle déclare qu’elle ne s’est pas assurée que la formation des manipulateurs avait été suffisante.
La fin de la séance du jour est consacrée à l’audition du prévenu Michel Aubertel. Celui-ci rappelle, à la demande du Président du tribunal, son parcours professionnel. Il est arrivé à Epinal en 1979 après une formation en Lorraine notamment 4 ans au Centre Alexis Vautrin comme Faisant Fonction d’interne puis résidant. Il est nommé chef du service d’oncologie, nouvellement créé, en 1984 puis prendra la chefferie de service à la démission de JF Sztermer en 2003 pour protester contre le manque de moyens mis à dispositions pour renouveler les équipements. Le président demande comment MA trouvait la manière de diriger du Dr Sztermer. Celui confirme les propos des manipulateurs, sans plus de commentaires. Il affirme également qu’il n’a pas pu modifier grand-chose dans le service en si peu de temps mais, après insistance du président, il confirme qu’il n’avait pas prévu de modifier la conduite managériale du service mise en place par son prédécesseur.
Il conteste la qualité d’isolement reproché par les experts en affirmant qu’il a assisté régulièrement aux réunions régionales organisées au sein du groupement Oncolor réunissant les centres de Lorraine et du Luxembourg mais concède que les réunions qui se déroulaient parfois dans le nord de la Lorraine étaient difficile car trop lointaine (réunion souvent en soirée après la journée de travail).
Le président demande à MA quel était son sentiment sur les qualités de l’équipe. Pour lui, tous les corps de métiers étaient compétents et efficaces. Il avait confiance dans le physicien, un peu trop apparemment mais concède qu’il allait peut-être un peu trop vite parfois, notamment en ne prenant pas le temps de rédiger de documentation. Le président lui demande, « en tant que chef de service, vous pouviez demander des explications et bloquer une nouveauté sans attendre votre retour de vacances ». il déclare avoir bloquer la nouveauté des coins dynamiques pour ses patients et les a autorisé après informations données par le physicien. Le président lui reproche de ne pas avoir levé les doutes malgré ces interrogations et de ne pas avoir su dire stop. Il a finalement mis la technique sur ses patients, seulement deux semaines après le premier patient.
Etait-il au courant de l’arrêt de la DIV pour ces patients ? Non, preuve en est qu’il continuait à la prescrire sur l’entente préalable envoyée à la sécurité sociale.
Concernant la découverte de l’accident, il déclare que les investigations ont commencé à l’arrivée des courriers concernant le premier patient avec séquelles graves. Le dossier a été analysée avec Fanny Carbillet, physicienne médicale remplaçante de JA pendant l’été 2005. Rapidement il a eu information de deux autres patients similaire et en a rapidement informé la direction de l’hôpital (13 septembre 2005). Deux jours après l’ARH et la DDASS étaient mis au courant par courrier.
Entretemps, les médecins et le physicien ont discuté des cas possibles et selon lui, c’est JA qui a proposé d’arranger les dossiers.
Le président demande pourquoi, alors que l’accident était connu de sa part, n’en a-t-il pas parlé à l’ASN lors d’une inspection du service ? Le prévenu ne se justifie pas et ne sait pas pourquoi. Il reconnaît qu’il aurait dû.
L’audit demandé à A Noel, P Maingon et T Sarrazin, qui va permettre de mettre en évidence le matching quotidien et les autres erreurs, a été demandé alors que la sur-irradiation était connue. En a-t-il informé les auditeurs ? A priori non, l’audit portait juste sur le fonctionnement du service. A l’évidence, le président pense que cela à fausser l’analyse des auditeurs, ou, au moins, que cela ne leur a pas permis de faire une analyse complète.
Fin de la séance, poursuite de l’audition le lendemain par les questions des avocats.