Ouverture de l’audience à 13h30. Elle est consacrée au rapport IGAS-ASN demandé par le ministre de la santé Xavier Bertrand en octobre 2006. Il s’agit d’une enquête administrative, différente d’une enquête judiciaire. Les travaux IGAS-ASN se doivent d’être rapides (quelques mois) afin d’apporter les réponses souhaitées pour permettre rapidement la mise en place de mesures.
Les sujets évoqués ce jour par les 2 co-auteurs du rapports, et les diverses questions qui leur sont posées portent sur les points suivants :
- Les principes et rôles des différents acteurs de la radiothérapie, les différences entre filtre en coin statique et dynamique,
- Les méthodes et moyens utilisés au CH Jean Monet d’Epinal dont le TPS, la dosimétrie in vivo, le logiciel de second calcul des unités moniteur, le R&V,
- Le passage des filtres en coin statiques au filtre en coin dynamique : le TPS, la formation des manipulateurs, la dosimétrie in vivo, le logiciel de second calcul des unités moniteur, le R&V,
- La découverte et prise de conscience de l’accident, les graves complications subies par les patients, leur prise en charge effective avec ce qui aurait pu être mis en œuvre et ce qui aurait pu être évité,
- La problématique de l’information des patients, de l’information aux instances et institutions des pouvoirs publics (déclarations), les différents courriers échangés et réactions engendrées,
- Le suivi des patients et le contenu des dossiers médicaux,
- La problématique de l’assurance qualité et de la formation des professionnels, et à qui revient ces dernières, les vérifications des dossiers,
- La question des moyens matériels à disposition et leur adéquation,
- La question des moyens humains, notamment en physique médicale avec la problématique de présence du radiophysicien pendant la durée des traitements,
- L’organisation au sein de l’hôpital et au sein du service de radiothérapie (les liens hiérarchiques notamment), les échanges entre les différents interlocuteurs (notamment entre les radiothérapeutes et la directrice), les devoirs et rôles de la direction de l’établissement et des Chefs de Service,
L’audience s’achève à 18h00. Celle du lendemain sera consacrée au rapport IRSN (Pr. Patrick Gourmelon) et à celui des experts Pr. Pierre Bey et Jean-Claude Rosenwald.
L’APM a rapporté quelques points des débats dans ses articles du 25 et 26 septembres 2012.